Amputasyon; afet ve acil durumlarda görülen ciddi nörovasküler yaralanma veya travmanın (ezilme yaralanmaları, ezilme/kompartıman sendromu) bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Depremlerde genellikle uzun süreli ezici travmaya, geniş yumuşak doku hasarına bağlı ve geç ortaya çıkar. Enfeksiyon riski yüksektir; bu da daha yüksek seviyeden amputasyona yol açabilir.
Bir uzuv kaybının; kişinin hareketliliği, günlük yaşam aktiviteleri ve topluma katılımı üzerinde ciddi etkileri vardır. Bu nedenle iyi yapılandırılmış bir rehabilitasyon hayati önem taşır.
Amputasyon Seviyeleri
Üst ekstremite:
- Omuz: omuz dezartikülasyonu, ön çeyrek amputasyonu
- Dirsek: dirsek üstü (transhumeral), dirsek dezartikülasyonu, dirsek altı (transradial)
- Bilek/el: kısmi el (transkarpal), el ve bilek dezartikülasyonu
Alt ekstremite:
- Kalça: kalça dezartikülasyonu, hemipelvektomi
- Diz: diz üstü (transfemoral), diz dezartikülasyonu, diz altı (transtibial)
- Ayak/bilek: ayak bileği dezartikülasyonu, kısmi ayak (Chopart), Syme
İlk Travma Bakımı
Afet durumlarında kritik ilkeler: hızlı triyaj, nakil, stabilizasyon ve tedavi.
- Hızlı triyaj: Afette amputasyonun birincil amacı hayat kurtarmaktır
- Nakil ve stabilizasyon: Mümkün olduğunca distalden amputasyon, hayat kurtarma açısından kabul edilebilir bir yaklaşımdır
Amputasyon Kararı ve Seviyesi
Amputasyona karar verirken dikkate alınan etkenler: onarılamaz damar yaralanması, kısmi amputasyonun tamamlanması, ezici sepsis, travma komplikasyonları (ezilme yaralanması, crush sendromu, kompartıman sendromu) ve kültürel zorunluluklar.
Crush sendromu: Yüksek morbidite/mortalite ile seyreder; elektrolit dengesizliği, dolaşım bozukluğu ve çoklu organ yetmezliğine bağlıdır. Tam gelişmesi 4–6 saat alır. Hastanın kardiyak, renal, metabolik ve dolaşım dengesinin korunması, uzvu kurtarmaktan önceliklidir.
Amputasyon seviyesi seçiminde; kalan uzvun iyileşme potansiyeli, hastanın genel durumu, ek ameliyat riski, protez uygunluğu, olası fonksiyonel sonuç, kemik/doku uzunluğu ve yaş göz önüne alınır.
Cerrahi Teknikler
- Miyoplasti: Kas, kasa (agonist-antagonist) dikilir
- Miyodez: Kaslar kemiğe açılan deliklerle bağlanır; daha fazla stabilite sağladığı için rehabilitasyon açısından tercih edilir
Rehabilitasyon Aşamaları
Tüm süreç dört aşamaya ayrılır: amputasyon öncesi, erken rehabilitasyon (protez öncesi), protetik rehabilitasyon ve rehabilitasyon sonrası.
Amputasyon Öncesi Aşama
Yaşamı tehdit eden acil bir durum yoksa amputasyon kararı ertelenebilir; bu, doğru karar ve seviye belirlemesi için zaman tanır. Bu aşamada fizyoterapistin rolü:
- Çok disiplinli ekibin cerrahi planlamasına katkı
- Hastanın bütüncül temel değerlendirmesi ve protez engellerinin erken tespiti
- Hasta ve bakıcının sürece hazırlanması
- Psikolojik/duygusal durumun gözlenmesi ve gerektiğinde desteğe yönlendirme
- Mevcut yerel hizmetlere aşinalık sağlama
Erken Rehabilitasyon (Amputasyon Sonrası)
Hedefler: Ameliyattan kurtarma, doku iyileşmesi, eşlik eden yaralanmaların tedavisi, ekipman değerlendirmesi (tekerlekli sandalye, ambulatuvar cihazlar), protez için değerlendirme, sürekli hasta/bakıcı eğitimi, ağrı yönetimi ve psikolojik destek.
Olası komplikasyonlar: Yara enfeksiyonu, derin ven trombozu (DVT), gecikmiş iyileşme, ağrı, heterotopik ossifikasyon, nöroma, basınç ülserleri, kompartıman sendromu, solunum komplikasyonları.
Değerlendirme: Sübjektif (öykü, yaralanma mekanizması, komorbiditeler, sosyal öykü, psikolojik/bilişsel durum) ve objektif (rezidüel uzvun uzunluğu, iyileşme aşaması, yara, ağrı/fantom ağrı, hareket açıklığı ve kuvvet, ödem ölçümü, fonksiyonel durum) değerlendirme mümkün olduğunca erken yapılmalıdır.
Hedef belirleme: SMART sistemi (Spesifik, Ölçülebilir, Ulaşılabilir, Gerçekçi, Zamana duyarlı) kullanılır; hasta ve bakıcı hedefleri birlikte seçer.
Tedaviler
- Ödem tedavisi: Aktif egzersiz, uzvun yükseltilmesi ve kompresyon
- Ağrı tedavisi: Ağrı tipi belirlenir — amputasyon sonrası ağrı, rezidüel uzuv ağrısı (nosiseptif), fantom uzuv hissi (hasta eğitimi anahtar) ve fantom uzuv ağrısı (nöropatik; gevşeme, akupunktur, masaj, TENS, biofeedback)
- Rezidüel uzuv bakımı (kompresyon): Bandaj/rijit pansuman ile ödem azaltma ve iyileşmenin hızlandırılması; bandajlama afetlerde en sık kullanılan yöntemdir
- Pozisyonlama: Kontraktür, basınç ülseri ve solunum komplikasyonlarının önlenmesi için. Yatakta alt ekstremiteler ekstansiyonda olmalı, diz altı amputasyonlarda diz altına yastık konmamalı; tekerlekli sandalyede güdük ekstansiyonda tutulmalı, fleksiyonda oturulmamalıdır
Egzersiz Reçetesi
Amaç; kassal gücü ve hareketliliği artırmak, ödem ve kas atrofisini azaltmak, bağımsız transfer ve psikolojik uyum sağlamaktır.
- Aktif egzersizler: Genel güçlendirme, dayanıklılık ve nefes egzersizleri
- Core egzersizleri: Sırtüstü, oturma, diz çökme ve ayakta postural farkındalık ve stabilizasyon
- Üst vücut (üst ekstremite amputasyonunda): Boyun, gövde rotasyonu, omuz kuşağı, dirsek, bilek
Fonksiyonel Mobilite ve Yardımcı Teknoloji
Bağımsız hareketlilik; yatakta dönme, oturmaya geçiş, oturma dengesi ve oturmadan ayağa kalkmayı kapsar. Fantom ağrı ve kütle merkezi değişimi nedeniyle düşme önleme stratejileri erken uygulanmalı ve sürdürülmelidir. Yardımcı cihazlar: tekerlekli sandalye, koltuk değneği ve diğer mobilite cihazları (afet ortamlarında erişim sınırlı olabilir).
Protez Öncesi Aşama
Hedefler: Protez ihtiyaç/isteklerinin değerlendirilmesi ve protez öncesi eğitim. Protez kararını etkileyen etkenler: yaşam ortamı, amputasyon seviyesi, bilişsel durum, hasta motivasyonu, fiziksel yetenek, komorbiditeler, protez hizmetlerinin mevcudiyeti, kontraktür veya açık yara varlığı.
Protez öncesi egzersizler: Aktif ve core egzersizleri, kalan uzva özel egzersizler, oturma/ayakta denge ve fonksiyonel aktivite egzersizleri.
Kaynak rehberler (BACPAR): yetişkin alt ekstremite protez kılavuzu ve transtibial/transfemoral egzersiz örnekleri.
Sonuç
Afet sonrası ampute rehabilitasyonu; sınırlı kaynaklar ve zorlu koşullara rağmen aşamalı, hasta merkezli ve çok disiplinli bir yaklaşımla yürütülmelidir. Erken değerlendirme, doğru pozisyonlama, ödem-ağrı yönetimi ve düşme önleme, başarılı bir iyileşmenin temelidir.
Amputasyon sonrası rehabilitasyon süreci için bireysel ve kapsamlı bir program oluşturmak adına alanında deneyimli bir fizyoterapistten destek almak en doğru adımdır. Sorularınız için bizimle iletişime geçebilirsiniz. Sağlıklı günler dilerim.