Kısa yanıt: Diyafram solunumun yanı sıra karın içi basınç ve postüral kontrol süreçlerine katkıda bulunur. Kronik bel ağrılı bazı kişilerde solunum–gövde kontrolü birlikteliği değişebilir; ancak bu bulgu bütün hastalarda diyafram işlev bozukluğu olduğu veya solunum eğitiminin tek başına bel ağrısını çözeceği anlamına gelmez. Solunum çalışmaları, bireysel gereksinim saptandığında hareket ve yükleme programına yardımcı bir bileşen olarak eklenmelidir.
Diyaframın postüral işlevi nedir?
Diyaframın temel görevi solunumdur. Bunun yanında karın duvarı, pelvik taban ve spinal kaslarla birlikte karın içi basıncın düzenlenmesine katkıda bulunur.
Kol veya bacak hareketleri, yük kaldırma ve denge görevlerinde solunum ile postüral gereksinimler aynı anda yönetilir. Görev zorlaştıkça sistem;
- solunumun sürdürülmesi
- karın içi basıncın düzenlenmesi
- gövde sertliğinin göreve göre ayarlanması
- kuvvetin ekstremiteler arasında aktarılması
arasında denge kurar.
Bu süreç “diyafram omurgayı tek başına stabilize eder” biçiminde yorumlanmamalıdır. Postüral kontrol çok sayıda kas, duyu girdisi ve görev stratejisinin ortak ürünüdür.
Bel ağrısında solunum nasıl değişebilir?
Bel ağrılı bazı kişilerde;
- nefes tutma
- üst göğüs ağırlıklı solunum
- yüksek yük olmadan aşırı gövde sertliği
- kaburga hareketinde azalma
- karın duvarını sürekli içeri çekme
- görev sırasında solunum ritminin bozulması
gözlenebilir.
Bu değişiklikler ağrının nedeni olmak zorunda değildir. Ağrıya veya tehdit beklentisine karşı geliştirilen koruyucu bir strateji de olabilir.
Ayrıca bütün bel ağrılı kişiler aynı solunum örüntüsüne sahip değildir. Klinik gözlem tek başına “diyafram işlev bozukluğu” tanısı koydurmaz.
Solunum değerlendirmesi kimlerde anlamlıdır?
Solunum–gövde kontrolü değerlendirmesi özellikle şu durumlarda yararlı olabilir:
Hareket sırasında sürekli nefes tutanlar
Düşük yükte bile gövdeyi aşırı sertleştirenler
Solunumla artan belirgin yardımcı kas kullanımı bulunanlar
Kaygı ve genel gerginliği yüksek olanlar
Düşük yükte motor kontrol görevlerinde zorlananlar
Pelvik taban belirtileri bulunanlar
Solunum hastalığı veya solunum güçlüğü öyküsü olanlar
Ağrı nedeniyle rahat soluk veremediğini bildirenler
Solunum sistemiyle ilgili bir hastalık şüphesi varsa fizyoterapi değerlendirmesi tıbbi değerlendirmenin yerine geçmemelidir.
Klinik değerlendirmede ne gözlenebilir?
Dinlenme sırasında
Solunum hızı
Solunumun derinliği
Göğüs ve karın hareketi
Alt kaburgaların yanlara genişlemesi
Omuz kuşağı ve boyun kaslarının aşırı katılımı
Solunumun rahatlığı
Nefes verme süresi
Hastanın solunuma ilişkin kaygısı
Hareket sırasında
Bacak kaldırırken nefes tutma
Oturup kalkarken solunumu durdurma
Kalçadan eğilme sırasında aşırı karın kasılması
Yük kaldırmadan önce gereğinden uzun nefes tutma
Egzersiz boyunca solunum ritmini sürdürememe
Yorgunlukla solunum ve hareket kontrolünün bozulması
Ağır dirençli egzersizde kısa süreli istemli nefes tutma ile düşük yükte korkuya bağlı sürekli solunum durdurma aynı biçimde yorumlanmamalıdır.
90/90 solunumun klinik amacı nedir?
90/90 pozisyonunda kalça ve dizlerin bükülmesi, bazı hastalarda başlangıç pozisyonunu kolaylaştırabilir. Bu egzersizin olası hedefleri şunlardır:
Alt kaburga hareketini fark ettirmek
Zorlayıcı olmayan diyafram solunumunu öğretmek
Uzun ve kontrollü nefes vermeyi çalışmak
Sürekli karın kasma alışkanlığını azaltmak
Solunum ile düşük düzey gövde etkinliğini eşleştirmek
Hastaya ağrısız veya düşük tehditli bir başlangıç deneyimi sağlamak
Bu pozisyonun kendine özgü üstünlüğü kesin olarak gösterilmiş değildir. Hastanın rahatlığına ve hedeflenen göreve göre sırtüstü, oturma, dört ayak veya ayakta solunum çalışmaları da seçilebilir.
Uygulama nasıl yapılabilir?
Başlangıç pozisyonu
Hasta sırtüstü yatırılır.
Alt bacaklar sandalye üzerine yerleştirilir.
Kalça ve dizler rahat biçimde bükülür.
Bel zorla zemine bastırılmaz.
Boyun ve omuzlar rahat tutulur.
Solunum
Burundan rahat nefes alma
Alt kaburgaların öne, yana ve arkaya doğru genişlemesini fark etme
Ağızdan yavaş ve kontrollü nefes verme
Nefes verirken karın duvarında düşük düzeyde etkinlik
Gereksiz maksimal kasılmadan kaçınma
Başlangıçta 5–8 solunum döngüsü uygulanabilir. Süre ve tekrar hastanın baş dönmesi, nefes darlığı, ağrı ve rahatlık yanıtına göre ayarlanmalıdır.
Karın kasılması nasıl öğretilmelidir?
“Göbeği omurgaya çek” komutu bazı hastalarda karın içeri çekme davranışını ve solunum kısıtlılığını artırabilir.
Bunun yerine;
“Nefesi alt kaburgalara doğru yönlendirin.”
“Nefes verirken karın çevresinin hafifçe toparlanmasına izin verin.”
“Kasılma sırasında nefesinizi sürdürün.”
“Gövdenizi sertleştirmeden kontrolü koruyun.”
gibi yönergeler kullanılabilir.
Gerekli kasılma düzeyi göreve bağlıdır. Topuk kaydırmada kullanılan gövde sertliği ile ağır deadlift sırasında gereken sertlik aynı değildir.
Solunum egzersizi ağrı düzenlenmesinde nasıl kullanılabilir?
Yavaş solunum bazı kişilerde uyarılma düzeyini ve ağrıya ilişkin tehdit hissini azaltabilir. Bu etki;
- dikkatin düzenlenmesi
- gevşemenin kolaylaşması
- otonom sinir sistemi süreçleri
- hareket sırasında güven hissinin artması
ile ilişkili olabilir.
Ancak her yavaş solunum uygulamasının parasempatik sistemi kesin biçimde “aktive ettiği” veya ağrıyı doğrudan azalttığı söylenmemelidir. Yanıt kişiden kişiye değişir ve mevcut kanıtların kesinliği sınırlıdır.
Solunum çalışması ağrıyı bastırmak için zorunlu bir ritüele dönüştürülmemelidir. Hasta yalnızca belirli bir nefes tekniği olmadan hareket edemeyeceğine inanmamalıdır.
Solunum hareketle nasıl bütünleştirilmelidir?
Solunum eğitimi yalnızca sırtüstü pozisyonda bırakılmamalıdır.
Düşük yük
Topuk kaydırma
Sırayla ayak kaldırma
Pelvis hareketleri
Köprü
Dört ayak pozisyonunda ağırlık aktarımı
Orta yük
Karşı kol–bacak uzatma
Oturup kalkma
Kalçadan eğilme
Modifiye plank
Çömelme
İşlevsel yük
Yük kaldırma
Taşıma
İtme ve çekme
Merdiven
İşe veya spora özgü görevler
İlk aşamada hareketin zor bölümünde nefes vermek öğretilebilir. Daha sonra hasta göreve uygun doğal solunum stratejisine geçebilmelidir.
Pelvik taban her bel ağrılı hastada çalışılmalı mıdır?
Hayır. Diyafram ile pelvik taban arasında işlevsel bir ilişki bulunması, her bel ağrılı hastada pelvik taban yetersizliği olduğu anlamına gelmez.
Pelvik taban değerlendirmesi;
- idrar kaçırma
- ani idrar gereksinimi
- pelvik ağrı
- pelvik organ sarkması belirtileri
- doğum öyküsü
- cinsel işlev yakınmaları
gibi ilgili bulgular varsa ve klinisyenin yetkinlik alanı içindeyse düşünülmelidir.
Pelvik taban belirtileri bulunan hastaya yalnızca “Kegel yap” önerisi verilmemelidir. Bazı kişilerde aşırı etkinlik veya gevşeme güçlüğü bulunabilir.
Solunum egzersizleri ne kadar etkilidir?
Sistematik derlemeler solunum egzersizlerinin kronik bel ağrısında ağrı ve işlev üzerinde yarar sağlayabileceğini bildirmektedir. Bununla birlikte;
- çalışma sayıları sınırlıdır
- kullanılan solunum yöntemleri farklıdır
- müdahale dozları standart değildir
- çalışmaların yöntemsel kalitesi değişkendir
- solunum çoğu zaman başka egzersizlerle birlikte uygulanmıştır
Bu nedenle solunum egzersizleri yararlı bir yardımcı seçenek olarak değerlendirilebilir; tek başına üstün veya temel tedavi olarak sunulmamalıdır.
Kimlerde öncelikli olmayabilir?
Solunum sırasında belirgin sorun gözlenmeyenler
Genel fiziksel kapasite düşüklüğü baskın olanlar
Yüksek düzey kuvvet ve işlevsel yükleme gereksinimi bulunanlar
Solunum çalışmasını sevmeyen veya uygulamak istemeyenler
Solunum egzersizine aşırı bağımlılık geliştirenler
Bu hastalarda tedavi süresinin büyük bölümünü düşük yükte solunum egzersizlerine ayırmak yerine daha anlamlı işlevsel hedeflere geçilmelidir.
İlerleme ölçütleri neler olabilir?
Nefes tutmadan düşük yükte hareket edebilme
Alt kaburga hareketinin daha rahat hissedilmesi
Gereksiz gövde sertliğinin azalması
Solunum sırasında ağrı veya kaygının artmaması
Oturup kalkma ve kalçadan eğilmede solunumun sürdürülmesi
Daha yüksek yükte hareket kontrolünün korunması
Sırtüstü öğrenilen stratejinin günlük görevlere aktarılması
Solunum tekniğine bağımlı kalmadan doğal harekete geçebilme
İlerleme, yalnızca hastanın “doğru nefes” almasıyla değil, hareket ve işlevindeki değişimle değerlendirilmelidir.
Klinik çıkarım
Solunum egzersizleri kronik bel ağrısında tek başına tedavi değil; uygun hastada gövde kontrolünü, hareket güvenini ve ağrı düzenlenmesini destekleyen yardımcı bir araçtır.
Klinisyen;
- bütün bel ağrılı hastalarda diyafram işlev bozukluğu varsaymamalı
- solunumu görev sırasında değerlendirmeli
- nefes tutma ile uygun yük stratejisini ayırmalı
- maksimal karın kasılmasını teşvik etmemeli
- 90/90 solunumu tek zorunlu yöntem olarak sunmamalı
- eğitimi giderek artan hareket ve yükle bütünleştirmeli
pelvik tabanı yalnızca ilgili bulgular ve yetkinlik kapsamında ele almalıdır.