Metni KüçültMetni BüyütMetni SabitleMetni Yazdır

Spinal Füzyon Cerrahisi

Nasıl Yapılır? Sonrasında Ne Beklemeliyim?

Spinal füzyon nedir?
Omurga “vertebra” adı verilen kemiklerden oluşmuştur; her vertebra arasındaki güçlü bağ dokuları bir vertebrayı diğerine bağlar ve disk denen yapılar aralarında yastık görevi görür. Diskler vertebraların hareketine izin verir ve insanların boyun ve bellerini büküp çevirmelerini sağlar. Omurganın değişik bölgelerine göre hareketin tipi ve miktarı değişir: servikal (boyun), torasik (göğüs) veya lumbar (bel). Servikal omurga her yöne harekete izin veren çok hareketli bir bölgedir. Torasik omurga kaburgaların varlığından dolayı çok daha rijiddir ve kalp ve akciğerleri korumak için yapılmıştır. Lumbar omurga daha çok öne ve arkaya eğilme hareketlerine izin verir (fleksiyon ve ekstansiyon).

Bir ya da daha çok vertebranın aralarında hareket kalmayacak şekilde birbirine birleştirilmesine füzyon adı verilir. Füzyon kavramı sanayideki kaynak olayına benzer. Fakat spinal füzyon cerrahisi sırasında vertebralar birbirine kaynatılmaz. Daha çok omurganın etrafına hastanın kendisinden alınan veya kadavralardan temin edilen kemik greftler konulur. Bu greftleri vücut sonraki birkaç ayda iyileştirir – kırık iyileşmesi gibi – ve bu da vertebraları birbirine birleştirir, veya kaynatır.

Füzyon Ne Zaman Gerekir?
Bir cerrahın füzyon düşünmesi için bir çok potansiyel sebep vardır. Bunların içersinde kırık bir vertebranın tedavisi; bir spinal deformitenin düzeltilmesi (spinal eğrilikler, skolyoz veya kaymalar); ağrılı hareketten doğan ağrının yok edilmesi; instabilitenin tedavisi; ve bazı servikal disk kaymalarının tedavisi sayılabilir.

Spinal füzyonun az tartışmalı sebeplerinden birisi vertebra kırıklarıdır. Her spinal kırığın cerrahiye ihtiyacı olmasa da, bazı kırıkların – özellikle omurilik ya da sinir yaralanması ile ilgili kırıkların – füzyona cerrahi tedavi sırasında ihtiyacı vardır.

Bazı spinal deformiteler (mesela skolyoz) spinal füzyon ile tedavi edilirler. Skolyoz çocuk ve adölesanlarda görülebilen, omurganın “S” şeklindeki eğriliğidir. Füzyon çok büyük eğrilikler veya ilerlemeye meyilli daha küçük eğrilikler için gerekli olabilir.

Bazen ince bir kırık hattı vertebraların birbirinin üzerinden öne doğru kaymasına yolaçabilir. Buna spondilolistezis  adı verilir ve füzyon cerrahisi ile tedavi edilebilir.

Füzyon cerrahisiyle tedavi edilen bir başka durum da varolan ya da potansiyel instabilitedir. İnstabilite iki vertebra arasındaki anormal veya normalden fazla harekete denir. İnstabilitenin sırt veya boyun ağrısı sebebi olduğu gibi komşu sinirleri tahriş edip zarar verdiğine inanılır. İnstabilitenin tam tanımında bir miktar anlaşmazlık bulunsa da çoğu cerrah bir ya da birden çok omurga bölgesindeki kesin instabilitenin tedavisinde füzyon yapma gerekliliği olduğunda hemfikirdir.

Cerrahi gerektiren servikal disk hernilerinde (boyun fıtığı) genellikle fıtıklaşan diskin çıkartılmasıyla birlikte füzyona ihtiyaç duyulur. Bu işlemde disk genellikle boynun ön tarafında yapılan kesiden çıkartılır ve diskin yerine ufak bir kemik parçası veya titanyum kafes konur. Disk çıkartılması boyunda genellikle füzyonla birlikte yapılsa da bel bölgesi için bu doğru değildir.

Bazen spinal füzyon bariz instabilite bulunmayan ağrılı bir omurga durumunun tedavisi için düşünülebilir. Omurga ağrısının füzyonla başarılı tedavisinin önündeki en büyük engel hastanın ağrısının kaynağının tespit edilmesindeki zorluktur. Teoride ağrının kaynağı ağrılı harekettir, ve vertebraları birbirine kaynatarak hareketi yok etmek ağrıyı da yok edecektir. Ne yazık ki bir hastanın bel ya da boynundaki bir çok karışık yapıdan hangisinin tam olarak ağrının kaynağı olduğunu elimizdeki tekniklerle anlamak her zaman mümkün olmamaktadır. Ağrının kaynağının bulunmasının bu kadar zor olması nedeniyle, sadece bel ve boyun ağrısının spinal füzyon ile tedavisi tartışmalıdır. Bu koşullar altında füzyon genellikle son çare olarak görülür ve sadece diğer konservatif (cerrahi olmayan) önlemler başarısız olduktan sonra düşünülmelidir.

Ayrıca son yıllarda füzyon yerine hareketi koruyan ve hastalıklı diskin yerine konan hareketli disk protezleri de bir tedavi alternatifi olarak düşünülebilir.

Füzyon Nasıl Yapılır?
Omurgayı kaynatmak için bir çok cerrahi yaklaşım ve yöntem vardır, ve hepsi vertebralar arasına kemik grefti konmasını içerir. Omurgaya yaklaşım ve greftin yerleştirilmesi ya arkadan (posterior yaklaşım) (şekil 1), ya önden (anterior yaklaşım) (şekil 2) ya da ikisinin birleştirilmesiyle yapılır . Boyunda anterior yaklaşım daha sık kullanılır; lumbar ve torasik füzyon genellikle posteriordan yapılır.

Füzyonun asıl amacı iki ya daha fazla vertebra arasında sabit birliktelik oluşturmaktır. Füzyonda plaklar, vidalar ve kafesler gibi ek donanım (enstrümentasyon) kullanılabilir ya da kullanılmayabilir. Enstrümentasyon bazen bir deformiteyi düzeltmek için kullanılır, fakat genellikle kemik greftler iyileşirken vertebraları birarada tutmak için bir çeşit iç atel olarak kullanılır.

Enstrümentasyon kullanılsa da kullanılmasa da vertebraları kaynatmak için kemik ya da kemik benzeri materyallerin kullanılması önemlidir. Ameliyatta kullanılacak kemik hastanın başka bir kemiğinden (otogreft) ya da bir kemik bankasından (allogreft) alınabilir. Hastadan alınan kemikle yapılan füzyonun uzun bir tarihçesi vardır ve tahmin edilebilir iyileşmeyle sonuçlanır. Otogreft şu anda füzyon için altın standart kemik kaynağıdır. Allogreft (kemik bankası) hastanın kendi kemiğine bir alternatif olarak kullanılabilir. Hastanın kendi kemiğine göre iyileşme ve füzyon aynı şekilde tahmin edilebilir olmasa da, allogreft için başka bir insizyonla kemik alınmasına gerek duyulmaz ve dolayısıyla daha az ağrıya sebep olur. Sigara, başka hastalıklar için kullandığınız ilaçlar ve genel sağlık durumunuz da iyileşme ve füzyonun hızını etkileyebilir.

Şu anda otogreft veya allogreft yerine kullanılmak üzere sentetik kemik üzerine umut verici araştırmalar yapılmaktadır. Zamanı gelince sentetik kemik ürünlerinin otogreft veya allogreft kemiğin rutin kullanımının yerine geçmesi mümkündür.

Yeni, “minimal invaziv” cerrahi tekniklerle füzyon bazen daha küçük cerrahi insizyonlardan yapılabilir. Minimal invaziv cerrahi için gerekli endikasyonlar geleneksel büyük insizyon cerrahi ile aynıdır; fakat anlamak gerekir ki daha küçük bir insizyon cerrahinin daha az riskli olduğu anlamına gelmez.

İyileşmek Ne Kadar Zaman Alacaktır?
Spinal füzyonu hemen takiben olacak ağrı ve rahatsızlık diğer spinal cerrahilerden genellikle daha fazladır. Fakat postoperatif ağrıyı kontrol etmenin mükemmel yöntemleri mevcuttur. Bunların arasında ağızdan alınan ağrı ilaçları ve intravenöz enjeksiyonlar sayılabilir. Bir başka seçenek ise hasta kontrolündeki postoperatif ağrı kontrol pompası (PCA) dır. Bu teknikte hasta daha önceden belirlenmiş miktarda damar içine narkotik ağrı kesici salan bir düğmeye basar. Bu alet ameliyat sonrası ilk bir kaç gün için sık olarak kullanılır.

Füzyon cerrahisini takiben iyileşme süreci diğer spinal cerrahilere göre daha uzundur. Hastalar genellikle ameliyattan sonra üç ya da dört gün hastanede kalırlar, fakat daha geniş cerrahi sonrası daha uzun bir yatış nadir değildir.

Aynı şekilde normal, aktif bir yaşam stiline dönmek de füzyondan sonra diğer spinal cerrahilere göre daha fazla zaman alır. Bu böyledir çünkü cerrahınız kemik iyileşmesi için kanıt görene kadar beklemeniz gerekir. Her hastada füzyon gelişimi farklı seyreder; vücut iyileşirken kemik greftini vertebraları sağlam olarak kaynatacak şekilde içine katar. Füzyon cerrahisi sonrası iyileşme süreci kırık iyileşmesine çok benzer. Genellikle, kemik iyileşmesinin en erken belirtisi röntgende altı haftadan önce belirmez.

Bu sürede hastanın aktiviteleri genellikle kısıtlanır. Elle tutulur kemik iyileşmesi genellikle ameliyattan üç ya da dört ay geçmeden önce oluşmaz. Her ne kadar kemik iyileşmesinin devam ettiğine dair kanıtlar ameliyattan sonraki bir yıl boyunca görülse de üç-dört ay sonra aktivitelerde artışa izin verilir.

Çalışmamanız gereken süre hem ameliyatın çeşidine hem de işinize bağlıdır. Rapor almanız gereken süre genç, sağlıklı, masabaşı bir işte çalışan bir hastada yapılan tek seviyeli füzyon sonrası 4-6 hafta ila daha yaşlı, fiziksel olarak daha yorucu bir işte çalışan bir hastada 4-6 ay arasında değişebilir.

 Bel omurunun ön tarafından disk boşaltılmış ve yerine leğen kemiğinden alınan kemikler doldurarak füzyon uygulanıyor
Şekil 2A. Bel omurunun ön tarafından disk boşaltılmış ve yerine leğen kemiğinden alınan kemikler doldurarak füzyon uygulanıyor.

Aynı bölgenin kemik kaynadıktan sonra füzyon olmuş hali. Bu bölgede artık hareket yok
Şekil 2B. Aynı bölgenin kemik kaynadıktan sonra füzyon olmuş hali. Bu bölgede artık hareket yok.

Dördüncü bel omuru ile birinci sakral omur arasında yapılmış posterior enstrümentasyonsuz füzyon. İlgili omurlar birbirine kaynatılmış durumda ve bu bölgede artık hareket yok
Şekil 2. Dördüncü bel omuru ile birinci sakral omur arasında yapılmış posterior enstrümentasyonsuz füzyon. İlgili omurlar birbirine kaynatılmış durumda ve bu bölgede artık hareket yok.

Normal bel bölgesi omurlarının arkadan görünüşü
Şekil 1. Normal bel bölgesi omurlarının arkadan görünüşü

Posterior yolla ve bu kez enstrümentasyon kullanılarak yapılmış füzyon
Şekil 3. Posterior yolla ve bu kez enstrümentasyon kullanılarak yapılmış füzyon

Uzun Vadede Ne Beklemeliyim?
Aktivitelerdeki kısıtlamaların yanısıra, erken postoperatif dönemde bir korse kullanılabilir. Korselerin birçok çeşidi vardır. Bazıları çok kısıtlayıcıdır ve ciddi miktarda hareketleri sınırlandırırken diğerleri daha çok rahatlatmak ve bir miktar destek sağlamak için yapılmıştır. Korse kullanılıp kullanılmayacağı, kullanılacaksa hangi tip korsenin kullanılacağı cerrahınızın tercihine ve cerrahinin tipiyle ilgili diğer faktörlere bağlıdır.

Spinal füzyon cerrahisi sonrası cerrahınız size postoperatif bir rehabilitasyon programı önerebilir. Bu rehabilitasyon programında sırt güçlendirici egzersizler, kardiyovasküler sistemi güçlendirici (aerobik) bir program, ve iş ortamı için özel olarak tasarlanmış, hastayı işe en kısa zamanda en güvenli şekilde döndürebilmek için yapılan bir program da olabilir. Postoperatif bir rehabilitasyon programıyla devam etme kararı birçok faktöre dayanır. Bunlar cerrahiyle ilgili faktörler (cerrahinin tipi ve kapsamı) ve hastayla ilgili faktörlerdir (yaş, sağlık durumu, beklenen aktivite derecesi). Tek seviye füzyon yapılan genç bir hastada rehabilitasyon 4 hafta kadar erken başlatılabilir.

Füzyon bazı spinal hastalıklar için çok iyi bir tedavi olsa da, omurganızı “normal”e döndürmez. Normal omurgada vertebralar arasında bir miktar hareket vardır. Füzyon kaynatılan vertebraların arasındaki hareket etme yeteneğini yok eder. Bu da füzyonun üstündeki ve altındaki vertebralara daha fazla yük binmesine neden olabilir. Neyse ki bir füzyon iyice iyileştikten sonra çok nadiren kırılır. Fakat, füzyon komşuluğundaki vertebralara daha fazla yük bindirir. Bu nedenle bu segmentlerin dejenerasyonunu hızlandırma potansiyeline sahiptir, fakat bu risk kişiler arasında değişir. Bu sebepten dolayı füzyon çevresindeki yükü en aza indirgemek için çoğu cerrah spinal füzyon hastalarına tekrarlayıcı ağır kaldırma ve dönme hareketleri içeren hareketlerden kaçınmalarını önerir.

Spinal füzyon uygulama ya da uygulamama kararı çok karışıktır ve tedavi edilen hastalığa bağlı faktörlerle, hastanın yaşı ve sağlık durumuyla, hastanın ameliyat sonrası aktivite beklentisiyle yakından ilintilidir. Dolayısıyla karar verirken çok dikkatli olmalı ve her şeyi cerrahınızla detaylıca tartışılmalısınız.